四川省 中医(专长)医师执业、变更执业、申请审核表

2024 年 9 月 4 日

中医(专长)医师执业、变更执业、申请审核表

 

 

 

        名:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:  

      间:          

 

 

 

四川省中医药管理局

填表说明

1.本表供取得《中医(专长)医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

3.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

 

 

1.申请人情况

 

   

   

出生日期

专业技术职务任职资格

身份证号

联系电话

文化程度

健康状况

家庭地址及邮编

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明

的问题

 

 

 

 

 

 

时间

单位

 技术职务

证明人

注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。

 

 

 

 

2.医师执业注册(仅供取得《中医(专长)医师资格证书》后申请执业注册者填写)

 

申请执业级别

申请执业类别

申请执业

范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

 申请人签字:                                     

拟执业机构

意见

 

 见:

负责人:                         印章                                  

                                              

县级行政审核部门意见

执业别:                             见:

专业                  

执业范围                           负责人:

执业地点:

执业机构及具体地点

 印章                                  

                                                     

市级行政审核部门意见

执业别:                          见:

                     

执业范围:                        负责人:

执业地点:

执业机构及具体地点                印章                                       

省级行政审核部门意见

执业别:                          见:

                      

执业范围:  

执业地点                           负责人:

执业机构及具体地点

                                    印章                                  

                                                     

3.医师变更

 

拟变更注册事项:

 

 

申请变更注册理由:

 

 

申请人签字:                                     

 原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构

名称

机构登记号

单位

电话

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构

名称

机构登记号

单位

电话

邮政编码

地址

拟执业机构

意见

 

 

 

  见:

   负责人:                       

                                  印章                                  

                                              

拟执业所在行政审核部门意见

执业别:

                                   见:

                      

 

执业范围:                        负责人:

 

执业机构及具体地点:

 

 

                                  印章                                  

                                                      

 

4.多机构备案

 

拟执业机构

名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

有效期开始时间

有效期结束时间

拟执业机构

意见

  见:                         

 

 

 

 

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章