成都市医疗美容项目核准申请表

成都市卫生健康委员会

医疗美容项目核准申请表

医疗机构名称（章）：

填报日期：年月日

成都市卫生健康委员会制

说明

1.请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。

2.《成都市医疗机构医疗美容项目核准申请表》需加盖单位公章。

3.表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。

4.表2、表3可复制。

5.提交的资料使用A4纸。

6.表3填写请参照原卫生部《医疗美容项目分级管理目录》（卫办医政发〔2009〕220号）项目目录填写，格式如下：

表1

医疗机构基本情况

医疗机构名称
医疗机构地址
电话			传真			邮政编码
医疗机构执业许可证登记号		□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构级别		□三级□二级□一级□未定级
医疗机构类别		□综合医院□综合门诊部□诊所 □医疗美容医院□医疗美容门诊部　□医疗美容诊所　 □整形外科医院□整形外科门诊部□整形外科诊所 □其他
科目		□医疗美容科□美容外科□美容牙科 □美容皮肤科□美容中医科
相关科室		□麻醉科□麻醉恢复室□检验科 □输血科（血库）□放射科□重症监护室
法定代表人	姓名		性别			专业技术职称
	学历		电话			身份证号
专科医疗机构业务负责人	姓名		性别			专业技术职称
	学历		电话			身份证号
综合医疗机构科室负责人	姓名		性别			专业技术职称
	学历		电话			身份证号
科室基本情况
面积		m²		诊疗区域是否独立			□是□否
住院床位		张		观察床	张		治疗床	张
手术台		台		牙科综合治疗台			台

表2

美容主诊医师配备情况

表3-1

-------可增加

表3-2

-------可增加

表3-3

-------可增加

表3-4

-------可增加

表4

专科设备及手术间急救设备、器械清单

分类

名称

专科

设备

手术间

急救